본인부담상한제 2026: 상한액·제외항목·환급 신청

2026년 상한액은 얼마인가요?

2026년 1월 1일~12월 31일 진료분의 일반 상한액은 보험료 소득분위 순서로 1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원, 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원입니다.

요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 같은 구간 순서로 143만·181만·245만·404만·580만·698만·1,096만 원을 적용합니다. 소득분위는 월급만 보고 정하는 것이 아니므로 공단 산정 결과를 확인해야 합니다.

어떤 비용이 빠지나요?

비급여, 전액본인부담, 선별급여 등은 합산에서 제외됩니다. 임플란트·일부 입원실료 등에도 제외 기준이 있어 영수증 전체 금액과 상한제 인정액이 다를 수 있습니다.

암·희귀질환이라고 모두 상한이 200만 원으로 고정되는 것은 아닙니다. 산정특례는 해당 질환의 급여 본인부담률을 낮추는 별도 제도입니다.

환급은 어떻게 받나요?

동일 요양기관에서의 사전급여와, 여러 기관의 진료비를 합산하고 개인별 상한을 확정한 뒤 지급하는 사후환급이 있습니다. 공단의 지급 안내를 받으면 홈페이지·앱 또는 지사에서 대상 금액과 계좌 신청 여부를 확인하세요.

지급동의계좌가 등록된 경우와 신규 신청이 필요한 경우가 있으므로 모든 사람이 신청 없이 자동 입금된다고 보기는 어렵습니다.

진료연도와 지급연도를 구분하세요

2026년에 안내받은 환급이 2025년 진료분 정산일 수도 있습니다. 안내문에 표시된 진료연도와 공제·환수 대상 여부를 확인하고, 재난적의료비 등 다른 지원을 신청할 때에는 상한제 환급 내역도 알리세요.